技能不过，笔试无望

临床病例分析是临床考试的一大难点

其中有很多易错的地方

以下是病例分析应试技巧及答题模板

希望能帮助备考医师的你

病例分析应试方法
 

病例分析这部分内容较难，考生容易出现错误的地方主要是：

1. 诊断出现问题：一是主诊断出错，这里错了，意味着整道题的失败，二是漏写副诊断，造成丢分，这里咱们只要能掌握诊断公式，就可以轻松得高分。

2. 诊断依据：考生只要诊断写对了，不漏写，都能答对，但注意2013年起评分标准增加“未分别列出各自诊断依据，扣1分”，考生须注意细节，减少不必要的丢分。

3. 漏写鉴别诊断：大多数考生都不能写全，建议大家按照同系统疾病、相关疾病相鉴别的原则。

多写几个鉴别诊断，因为评分标准是加分制，即多写不扣分，即使写错也不扣分，但漏写会扣分。这部分内容需要一定的功底，建议大家结合笔试部分一同复习，也可以根据本书中的例题进行复习。

4. 进一步检查和治疗原则：这部分是大家*容易漏写的，我会将每个系统常用的检查和治疗原则总结在一起让大家一同记忆，我称之为“应急工具箱”。

病例分析注意事项
 

诊断部分一般占比4～5分，以下是常见注意事项：

（1）*重要的一点，千万别答错。注意：这里的诊断绝无可能超纲，所以严格按照大纲要求来答题，容易漏写的第二、三诊断如何避免——公式解题法。

（2）诊断名称应确切，主次分明，顺序正确，顺序如下：

①主要疾病——患者因为什么不舒服来看病（注意：高血压写明几级，危险分级，糖尿病写明1型或是2型）

②并发症

③伴发病

（3）对于难以肯定的诊断，可在病名后加“？”。

（4）要明确注明左、右侧，急、慢性，弥漫性、局限性等，如局限性腹膜炎。

病例分析答题模板
 

【例1】男性，72岁。反复咳嗽、咳疾20年，呼吸困难5年，加重2天。

患者20年前无明确诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，量约5～10ml/日，无痰中带血、发热、盗汗，无胸痛、呼吸困难，无双下肢水肿。自服“头孢类”抗生素及止咳祛疾药物，症状可逐渐缓解，此后上述症状每于受凉、感冒后反复发作，秋冬季明显。5年前逐渐出现活动后气短，曾行肺功能检查示“阻塞性通气功能障碍”，呼吸困难逐渐加重。2天前，患者受凉后再次出现咳嗽，咳黄白色黏痰，呼吸困难加重，稍活动即感气短，无胸痛及双下肢水肿。口服“茶碱”并到社区卫生所吸氧治疗后症状无明显缓解。本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体重无变化。否认高血压、心脏病和糖尿病病史，否认传染病接触史。吸烟25年，20/支/日，已戒3年。偶饮酒。无遗传病家族史。

查体：T36.8℃，P98次/分，R24次/分，BPl36/76mmHg，神志清楚，由他人扶入病房，浅表淋巴结末触及肿大。口唇无发绀。颈静脉无怒张，桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，呼吸音减弱，可闻及散在哮鸣音，双肺底少许湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻杂音，双下肢无水肿。

实验室检查：动脉血气分析(氧流量2L/min)：pH7.34，PaCO252mmHg，PaO270mmHg，HCO3-27.5mmol /L。

心电图：窦性心律，电轴右偏。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准(总分22分)

1.初步诊断(4分)

(1)慢性阻塞性肺疾病急性加重(仅答“慢性阻塞性肺疾病”得1分)(1分)。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭(仅答“呼吸衰竭”得1分，答“I型呼吸衰竭”不得分)(2分)。

2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(5分)

 (1)慢性阻塞性肺疾病急性加重期：

①老年男性，慢性病程，长期大量吸烟史(0.5分)。

②长期反复咳嗽、咳痰，秋冬季明显，进行性呼吸困难，止咳祛痰及抗感染治疗有效(1分)。

③查体：肺气肿体征(桶状胸，双肺触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音减弱)，双肺散在哮呜音及湿性啰音(1分)。

④肺功能检查：阻塞性通气功能障碍(1分)。

(2)Ⅱ型呼吸衰竭：

①慢性阻塞性肺疾病病史，本次急性加重，呼吸困难(0.5分)；

②动脉血气分析：低氧血症(PaO2/FiO2＜300)，PaCO2>50mmHg(1分)。

3.鉴别诊断(3分)

①支气管哮喘(1分)；

②支气管扩张(1分)；

③肺结核(1分)。

4.进一步检查(5分)

①血常规，血电解质，血糖，肝肾功能(1分)。

②痰病原学检查(痰培养+药敏试验、痰涂片抗酸染色)(1分)。

③胸部X线片检查或胸部CT(1分)。

④超声心动图(0.5分)。

⑤病情平稳后复查肺功能(1.5分)

5.治疗原则(5分)

①持续低流量吸氧，止咳、祛痰(1分)；

②广谱抗生素抗感染治疗(1.5分)。

③联合使用支气管舒张剂+糖皮质激素平喘治疗(1.5分)。

④必要时机械通气(0.5分)；⑤健康教育(0.5分)。

【例2】男性，72岁。间断咳嗽、咳嗽10年，活动后气短2年，呼吸困难加重1天。

患者10年前始多于春季出现咳嗽、咳痰，痰多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续1月余。3年前开始逐渐出现活动后气短。1个月前，胸部X线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEVl改善率6％(120m1)”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健，否认高血压、心脏病病史。吸烟30余年，20支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T36.3℃。P100次/分，R23次/分，BPl35/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿啰性啰音及胸膜摩擦音。心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hbl35g/L，WBC8.5×109/L，N0.72，Plt205×109/L。

要求：根据以上病历摘要，请将初步诊断、诊断依据(如有两个以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出扣分)、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

评分标准(总分22分)

1.初步诊断(4分)

(1)慢性阻塞性肺疾病(2分)；

(2)左侧自发性气胸(2分)(仅答“自发性气胸”得1.5分)。

2.诊断依据(初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分)(6分)

(1)慢性阻塞性肺疾病：

①老年男性，长期大量吸烟史(1分)。

②慢性咳嗽、咳痰，冬春季明显，活动后气短(1分)。

③肺功能示阻塞性通气功能障碍，支气管舒张试验阴性(1.5分)。

④1个月前胸部X线片示双下肺纹理增粗紊乱(0.5分)。

(2)左侧自发性气胸：

①突发呼吸困难加重，伴左胸不适(1分)；②口唇略发绀，左肺叩诊呈鼓音、呼吸音低(1分)。

3.鉴别诊断(4分)

①支气管哮喘(1分)；

②支气管扩张(1分)；

③肺栓塞(1分)；

④肺大疱1分)。

4.进一步检查(3分)

①胸部高分辨CT检查(答“胸部X线片”得0.5分)(1分)；

②动脉血气分析检查(1分)。

③心电图，超声心动图检查(1分)。

5.治疗原则(5分)

①休息、鼻导管吸氧(1.5分)；

②胸腔穿刺抽气，必要时闭式引流(2分)。

③应用支气管舒张剂(1分)；

④戒烟，健康教育(0.5分)。

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